AMPLIARFlorencia Luna

04/07/2008 - En General

Entrevista a Florencia Luna, experta en bioética

Filósofa egresada de la UBA, experta en bioética. Recibió el premio Konex en ética (2006), y es autora de varios libros. Habla sobre su trayectoria, algunos documentos históricos. Por Laura García Oviedo, de la Agencia CyTA, Instituto Leloir.

“Los problemas éticos en la investigación pueden surgir a causa de la soberbia del científico que busca el conocimiento a toda costa”, comentó Luna.

Cuando estaba realizando su doctorado en filosofía, Florencia Luna cursó un seminario sobre ética aplicada en la Universidad de Buenos Aires (UBA) que la cautivó. Desde entonces, dirigió todos sus esfuerzos a investigar en el campo de la bioética.

Entre varios de sus logros, Luna se hizo acreedora a la beca Guggenheim, recibió el premio Konex en ética (2006), y es autora de varios libros. El más reciente, publicado en 2008, se llama “Bioética: nuevas reflexiones sobre debates clásicos”, del Fondo de Cultura Económica.

Además, es investigadora del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CONICET), docente de la UBA y coordinadora del Área de Bioética de la Facultad Latinoamericana de Ciencias Sociales (FLACSO).

Hace pocos días, brindó un seminario sobre bioética en la Fundación Pablo Cassará, en la ciudad de Buenos Aires. La Agencia CyTA le realizó una entrevista sobre su trayectoria, algunos documentos históricos de la bioética y diferentes casos que expuso durante ese seminario.

-¿Cómo comenzó a interesarse por la bioética?

- Cuando estaba terminando la facultad, el profesor Eduardo Rabossi estaba dando un seminario de ética aplicada. Lo cursé y me encantó porque era algo totalmente nuevo. Los temas eran el aborto, la eutanasia, los derechos de los animales y la pena de muerte. Quería dedicarme a la bioética, pero él me recomendó que buscase primero más herramientas para capacitarme. Así que empecé a trabajar con él en la cátedra de metafísica, que es algo muy teórico y no tenía que ver con la bioética. Más tarde me fui a hacer un Máster en la Universidad de Columbia, en Nueva York. Allí tuve la oportunidad de saldar la asignatura pendiente, y buscar cursos sobre estos temas. Aunque en esa época, a principios de los 90, la bioética no estaba muy aceptada en los departamentos de filosofía.

-¿No era común dedicarse a la bioética desde la filosofía?

-No, en realidad la bioética se ha desarrollado muchísimo en los últimos años, sobre todo acá en la Argentina. En la práctica, no había nadie en el país dedicado a la bioética. Había un grupo de médicos en La Plata, pero no había gente de filosofía ya trabajando en esto. En los Estados Unidos, averigüé que había un seminario que se dictaba en el Hospital Mount Sinai, mediante un acuerdo con la Universidad de Columbia. Empecé a tomar ese curso, y confirmé que era lo mío. Regresé a la Argentina, donde tenía que terminar mi tesis doctoral.

-¿Su tesis era sobre otro tema?

-Hice mi tesis sobre un tema de metafísica, que era lo que venía trabajando, y obtuve el título de doctora en filosofía. De modo paralelo, empecé a trabajar con una colega y amiga mía, que había sido compañera de la facultad pero que vivía en los Estados Unidos. Publicamos un libro, que fue el primero, en 1995. Se llama “Decisiones de vida o muerte”, y es una compilación de los artículos más clásicos del mundo anglosajón sobre bioética. Así que una vez que terminé la tesis, comencé a especializarme en bioética.

-Su charla en la Fundación Cassará se basó en la “ética de la investigación”. ¿Podría explicar de qué se trata?

-Lo que se plantea en este campo son problemas éticos que surgen cuando se investiga, ya sea en los ensayos clínicos, en la investigación básica, y/o en los estudios con animales. Se brindan posibilidades de resolverlos mediante diferentes recursos, como la utilización del consentimiento informado y la ecuación riesgo-beneficio. Se perciben problemas de justicia, y se busca la forma de minimizarlos. En general, parte de los problemas vienen de la mano de casos, que llevan a la toma de conciencia de la falta de ética.

- ¿Cuándo surgió la ética de la investigación?

-En cierto modo, surgió a partir de las experimentaciones que se hicieron en la Segunda Guerra Mundial. Antes de esa guerra ya habían aparecido algunas regulaciones en Alemania, justamente por investigaciones con niños en hospitales. Pero es luego de la Segunda Guerra Mundial, a partir de los abusos que se realizan durante la misma, que se toma conciencia de la necesidad de regular ese campo. Al tiempo que aumenta la cantidad de investigaciones, cambia la pauta de cómo hacerlo: antes era más limitada, porque el investigador experimentaba sobre su propio cuerpo, sus familiares o vecinos. Había una cuestión más de cara a cara.

-¿Podría contar algún ejemplo?

-Sí, está el caso de Edgard Jenner, quien inoculó el virus de la viruela en su propio hijo de un año de edad. Algo que ahora parecería totalmente aberrante, pero en esa época, los investigadores estaban convencidos de que había algo positivo detrás de eso. A medida que la investigación comienza a ser más “impersonal”, se observan problemas más serios. Esto llevó a un exceso total, y a un abuso en la Segunda Guerra Mundial, con la experimentación nazi y las denominadas “factorías de la muerte japonesa”, mucho menos conocidas. Eran lugares donde había prisioneros de guerra, y donde experimentaron, por ejemplo, el gas mostaza. Cuando termina la guerra, hay un acuerdo con los estadounidenses y la información que existía no se difunde.

-Usted mencionó en la charla el “Código de Nüremberg”, ¿en qué consistió?

- En Alemania, en el contexto del juicio de Nüremberg, se creó el Código de Nüremberg. Fue en 1947, y fue hecho básicamente por abogados. Es como un extracto del juicio que apunta a la investigación no terapéutica. Es un documento de tipo ético, que no brinda la posibilidad de una sanción, sino que es una expresión de lo que debe ser. Implica un desprestigio para los investigadores que no lo cumplen, que no es lo mismo que llevarlos presos.

-Casi 20 años después, en 1964, se hizo la Declaración de Helsinki.

-Sí, fue luego de la denominada “época dorada” de la investigación en los Estados Unidos. Había ocurrido una serie de abusos que puso en peligro la salud y la vida de las personas. Eso fue denunciado por un anestesista, que publicó un artículo en el “New England Journal of Medicine”. Uno podría preguntarse por qué el Código de Nüremberg no tuvo el eco suficiente. Pero había prejuicios de que ese código estaba vinculado con los médicos nazis, y que no se aplicaba a la investigación de la post-guerra. Los investigadores, que estaban incursionando en el área terapéutica, pasaron por alto las indicaciones del Código de Nüremberg. De todos modos, no era muy aplicable en algunos casos. El consentimiento informado en ese documento era muy detallado. Exigía que los pacientes fueran adultos, y en realidad, hay muchas investigaciones que involucran a niños.

-¿El Código de Nüremberg no era respetado por los investigadores?

-Hubo varios casos que demostraron que no lo era. Por eso, la Asociación Médica Mundial realizó una declaración de ética que incluye investigaciones terapéuticas y no terapéuticas. Se supone que tiene que regular a todos los médicos del mundo. No está hecho por abogados, como el Código de Nüremberg. En la declaración de Helsinki, por ejemplo, en el consentimiento informado se piden otros requisitos, como una evaluación independiente y el diseño correcto del estudio.

-¿Podría explicar brevemente qué es el consentimiento informado?

-Es el proceso por el cual al paciente se le explica todo lo que va a involucrar su participación en un estudio. Se le informa que se puede retirar en cualquier momento, cuáles son los riesgos, los beneficios y los tratamientos alternativos. Las personas aceptan participar o no.

-¿Podría contar alguno de los casos más resonantes que condujeron a la declaración de Helsinki?

-Por ejemplo, Tuskegee era una investigación que se realizó en el servicio de salud pública de Alabama, EE.UU., entre1932 y 1972. Se estudiaba la etiología de la sífilis. En la época de inicio no había un buen tratamiento para la sífilis. En el `40, se descubrió la penicilina, que se utiliza para tratar a los pacientes con esa enfermedad. Pero en realidad, se engañó a las personas que participaban del estudio, que en general eran del Sur de los Estados Unidos. Eran pacientes negros, de zonas rurales y pobres. No se les explicaba que estaban haciendo una investigación sobre las causas de esa enfermedad y tampoco se les informaba que existía un tratamiento. Ese estudio duró 40 años, y terminó en un escándalo. De hecho, el ex presidente Bill Clinton hace algunos años, le pidió perdón a dos de los sobrevivientes.

-Hay un cambio entre lo que pasó en la Segunda Guerra, y toda una nueva fase en el período de investigación de la posguerra, que volvió a generar la demanda de otra declaración ética…

-Es interesante observar que no sólo en un período de guerra, cuando los médicos se vuelven “locos”, se puede llegar a investigaciones tan abusivas. En condiciones “normales”, e incluso en la denominada época dorada de la investigación, siguen ocurriendo grandes abusos. Muchas veces, por la soberbia de los investigadores de buscar el conocimiento a toda costa, y no tener en cuenta a qué podían estar sometiendo a las personas. En general, muchas investigaciones se caracterizan por presentar problemas con el consentimiento informado. Puede ocurrir que se engañe a los pacientes directamente, o incluso, que no se les diga toda la verdad.

-¿Puede citar algún otro caso a modo de ejemplo?

- En una investigación realizada en 1963 en el Hospital Judío de Enfermedades Crónicas, de Brooklyn, los médicos inocularon células vivas de cáncer a pacientes ancianos. Les dijeron que iban a ponerles un material y no les explicaron de qué se trataba. En realidad, en ese caso, el investigador tenía razón en lo que suponía: que el cáncer no se transmite de esa manera. No lesionó a sus pacientes, porque esta enfermedad no se produce al inocular células vivas de cáncer. Sin embargo, no los respetó porque nunca les dijo qué les iba a hacer. Los usó de conejillos de indias. Esto ocurría en una época en la que el cáncer era sinónimo de muerte. Por lo cual, nadie hubiera aceptado participar en esos estudios. Así que engañó a las personas.

-¿Y cómo salió a la luz ese caso?

-Fue a partir de un médico anestesista, llamado Henry Beecher, que era un profesional muy respetado. Puso en evidencia que se estaban haciendo investigaciones que ponían en riesgo la salud y la vida de las personas. También denunció que los estudios se realizaban en lugares científicos reconocidos y que se publicaban en las mejores revistas de ciencia. Eso provocó una toma de conciencia sobre la necesidad de tener algún nuevo tipo de regulación o criterio ético a la hora de investigar.

-¿En la actualidad todos los estudios están regulados a nivel mundial y también en cada país?

-Los documentos éticos, como la Declaración de Helsinki, no tienen poder de policía. Es decir: no sancionan, sino que sirven como guía moral. Si una investigación se hizo, y no cumple con Helsinki, es muy probable que no sea publicada en las revistas internacionales más respetadas. En la actualidad, para ser publicados se les pide que hayan cumplido con esa declaración, y con las guías éticas para investigación biomédica del Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Médicas (CIOMS) y la Organización Mundial de la Salud (OMS). Los países pueden adoptar esos documentos como parte de sus regulaciones. Si esto pasa y no se cumple, puede haber una sanción posterior, pero depende de cada país.

-En la Argentina, ¿cuál es la situación en este campo?

-Tenemos la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), que tiene entre sus tareas, aprobar las investigaciones farmacológicas. Tiene el asesoramiento de comités de ética, y esto hace que exista un mayor control que el que había antes. Hay casos de fraude que han llegado a juicio. Hubo un caso muy famoso en el Hospital Naval, donde hace pocos años, se fraguaron los consentimientos informados.

-¿En los últimos años se ha avanzado en bioética en el país?

-Se ha avanzado bastante, hay una mayor cantidad de comités de ética de investigación. Se van formando cada vez más. Sin embargo, hay muchas cosas para mejorar. Por ejemplo, debería haber un registro público de todos los protocolos de investigación que hay en el país. Falta conocer por qué comités pasan, si no han sido aprobados, por qué fueron rechazados y así evitar que se presenten en otros comités. Tendría que haber un control de lo que está pasando en los comités de ética, además de los centros de investigación.

-La aprobación final la tiene la ANMAT, ¿cómo son los pasos previos?

- El protocolo de investigación tiene que ser aprobado por el comité de docencia e investigación en los hospitales, y por los comités de ética. Eso es parte de los requerimientos que pide la ANMAT, que tiene la última palabra.

-Uno de los temas que resonaron en los últimos años fue los supuestos “tratamientos con células madre” para enfermedades sin cura, ¿podría comentar cuál fue el problema?

-Los estudios con células madre deben someterse al mismo tipo de cuidado que cualquier investigación. En general, hubo grupos de médicos que dijeron que estaban haciendo terapias, cuando en realidad estaban investigando sin protocolos aceptados. Recién el año pasado (2007), esa área fue regulada. No es la ANMAT la que controla la investigación con células madre, sino el INCUCAI.

-¿Entonces las investigaciones en células madre deben ser aprobadas por el INCUCAI?

-Sí, reguladas y aprobadas por ese organismo. Y no se les puede cobrar a los pacientes, algo que lamentablemente nos enteramos que ha sucedido. Médicos inescrupulosos les dijeron a sus pacientes que iban a recibir un tratamiento con células madre, y en algunos casos, hasta fue sólo suero fisiológico. Ni siquiera se realizaba una investigación, sino que se los engañaba y se les cobraba una suma enorme. Es gente que está desesperada la que cae en este tipo de situaciones porque sufre, por ejemplo, enfermedades que por ahora no tienen cura.

-¿Y recibieron sanción?

-Hay uno o dos casos que están en juicio. Pero en ese momento, no había regulación. Era un vacío legal. Recién el año pasado, el INCUCAI se hizo cargo de regular las investigaciones con células madre. Es un tema muy complejo, porque esos casos ocurrieron donde ni siquiera se hace investigación. Se los ofrece como si fuera una terapia aprobada.

- En la película “El jardinero fiel” muestran un escenario negativo sobre la prueba de drogas en la población africana, ¿qué hay de realidad y qué de ficción en este tipo de estudios a gran escala?

-Ha habido denuncias de investigaciones realizadas en países en desarrollo, que hablan de ese tipo de abusos. Algo que no se difunde tanto es que la población en la que se están probando tratamientos en los países en desarrollo, es muy vulnerable. Está dispuesta a que se pruebe de cualquier manera, porque para esa gente, es la única posibilidad de tratamiento y entonces, acepta participar. Eso plantea problemas éticos y de justicia. Se presenta el dilema de si es lícito o moralmente justificable investigar en estas condiciones. Por otro lado, también hay que tener en cuenta que no todo es así. Hay estudios que son serios, y que están muy bien hechos.

Laura García Oviedo, del Instituto Leloir