26/11/2012 - Salud

Un año del primer medicamento oral contra la esclerosis múltiple en la Argentina

A un año del lanzamiento en el país de fingolimod, el primer tratamiento oral contra la Esclerosis Múltiple (EM), crece el número de pacientes que optan por esta terapia de una sola toma diaria, de la mano de nuevas investigaciones que refuerzan su perfil de seguridad a largo plazo y comprueban los beneficios de su uso precoz en la reducción de las tasas de recaídas y de pérdida de volumen cerebral.[1] [2] Además, los datos del “mundo real” recabados en estudios observacionales muestran tasas de adherencia más altas entre los pacientes que reciben fingolimod –el producto oral desarrollado por Novartis– que entre aquellos que siguen otros tratamientos modificadores de la enfermedad (DMTs) inyectables

“La llegada de una nueva droga para el tratamiento de la esclerosis múltiple fue sin duda un importante aporte al arsenal terapéutico para combatir esta enfermedad. Por otro lado, por primera vez en nuestra carrera nos encontramos con una alternativa de tratamiento oral. Los pacientes estaban ansiosos por el arribo de medicación que no fuera inyectable”, señala Vladimiro Sinay, jefe de la Clínica de Esclerosis Múltiple y Cognición de INECO. Por su parte, para el doctor Fernando Cáceres, Director General  del Instituto INEBA, “el balance es muy positivo, sobre todo por la eficacia de la droga. Además, los pacientes con EM están muy informados, ya sabían que en EE.UU. y Europa había una droga oral y la estaban esperando”. El neurólogo con más de 20 años de experiencia en el tratamiento de pacientes con EM, asegura que los pacientes que trata con fingolimod “están muy contentos, no han tenido efectos adversos graves. Como dije, el balance de este primer año es muy bueno”.

En la actualidad, más de 300 pacientes están siendo tratados con fingolimod en la Argentina, donde el medicamento fue aprobado por la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT) en agosto de 2011 como terapia para reducir la frecuencia de las recaídas o brotes (típicos de la enfermedad) y retrasar la progresión de la discapacidad en pacientes con EM. En todo el mundo, hasta agosto de 2012 se habían tratado más de 49.000 personas en el marco de los estudios clínicos y en la post-comercialización, y hay aproximadamente 52.000 pacientes-año expuestos a un año de tratamiento.[4]

Durante el 28º congreso del Comité Europeo para el Tratamiento e Investigación en Esclerosis Múltiple (ECTRIMS), que terminó días atrás en Francia, se presentaron las conclusiones de un nuevo análisis integrado de los datos de seguridad de la Fase II, Fase III y extensiones de los estudios pivotales  de fingolimod y el seguimiento a largo plazo, sobre más de 3.500 pacientes, que reafirmaron un perfil de seguridad consistente con resultados anteriores. La exposición total a fingolimod fue de 9.070 pacientes-año en un año de tratamiento, 1.510 pacientes tratados por más de tres años y algunos por más de siete años.[5] En la Argentina fueron siete los centros médicos que participaron de los estudios clínicos internacionales previos al lanzamiento del medicamento, aportando un total de 39 pacientes en las etapas de investigación. Muchos de ellos, siguen recibiendo aún hoy la medicación, con más de cinco años de seguimiento.

Una solución para un tratamiento de por vida

Los medicamentos que hasta ahora conformaban el tratamiento convencional de la EM –distintas formas de interferón o el acetato de glatiramer– era inyectables, lo que dificultaba  la adherencia de los pacientes a un tratamiento, que es de por vida. Más del 30% de los problemas de adherencia a la medicación en la EM se relaciona con el hecho de que ésta se administra a través de inyecciones, reveló un reciente estudio.[6]

Pero hay buenas noticias: nuevos datos publicados sobre la experiencia en el “mundo real” comprueban que, al ser oral, el fingolimod consigue una mayor adherencia a la terapia. Los primeros resultados del estudio observacional PANGAEA en Alemania indican que el 90% de los investigadores y el 91% de los pacientes consideró el éxito del tratamiento, definido por su eficacia y tolerabilidad, como “Bueno” o “Muy Bueno”. PANGAEA es un estudio de registro alemán cuyo objetivo es inscribir un total de 4.000 pacientes con un seguimiento a cinco años, diseñado para investigar la eficacia y seguridad de fingolimod en la práctica clínica diaria. Hasta mayo de 2012, un año después del comienzo del registro, se habían incorporado más de 1.850 pacientes en 475 centros participantes. Estos resultados también muestran un perfil de seguridad global en línea con los datos de estudios anteriores.

Además, un análisis separado sobre el tiempo transcurrido hasta la discontinuación de la terapia entre pacientes con EM que recibían fingolimod y otros tratamientos modificadores de la enfermedad (DMTs), usando reclamos en las farmacias en los EE.UU. (n=1891), mostró que aquellos tratados con fingolimod eran mucho menos proclives a discontinuar el tratamiento durante el período de 12 meses  de observación (fingolimod: 27,8%, otras cohortes de DMT: 42,7-54,5%; p<0,01) y discontinuaban más tarde que los que usaban DMTs inyectables. (3)

En línea con estos resultados, el doctor Sinay asegura: “Es una medicación muy bien tolerada por su vía de administración y además porque no suele generar síntomas a largo plazo luego de la toma; en mi experiencia no hay quejas”. El especialista agrega que “se trata de una excelente alternativa para pacientes con falla terapéutica o respuesta sub-óptima y para aquellos que no toleran o se niegan a inyectarse”. Por su parte, el doctor Cáceres, de INEBA, coincide: “Yo tenía lista de espera. Los primeros en recibirla instantáneamente la estaban aguardando ansiosos porque ya estaban agotados de las inyecciones; no cambiaron de terapia por un criterio de falta de eficacia sino por serias fallas en la adherencia al tratamiento inyectable”.

Con todo, Sinay aclara que “es una medicación que se encuentra en un programa de monitoreo, por lo cual implica más responsabilidad por parte del paciente, ya que hay una necesidad de realizar estudios y controles más frecuentes para asegurarnos que no nos enfrentemos a efectos colaterales”.

En ese sentido, cabe recordar que fingolimod fue evaluado en un extenso programa de investigación, que constituye el más amplio realizado hasta el momento para la aprobación de un medicamento contra la EM. Los resultados de los dos estudios pivotales, TRANSFORMS y FREEDOMS, fueron publicados en la prestigiosa revistaThe New England Journal of Medicine. Allí, fingolimod demostró una eficacia superior en comparación con el tratamiento estándar (inyectable). En los estudios “head to head” en pacientes con EM en forma de recaída-remisión, el medicamento consiguió una reducción del 52% respecto de la tasa anual de recaídas (variable principal analizada) y un 40% de reducción relativa de la tasa de atrofia cerebral (objetivo secundario) en un año.

Sin embargo, un nuevo análisis post hoc de ambos estudios de Fase III, mostró resultados más prometedores aún: reveló que el tratamiento de fingolimod 0,5 mg logra beneficios significativos en la reducción de las recaídas dentro de los primeros tres meses de tratamiento1. Además, en el estudio FREEDOMS los pacientes tratados con fingolimod 0,5 mg tuvieron en promedio una reducción de la pérdida de volumen cerebral del 35% en comparación con placebo,evidenciado en la primera evaluación por resonancia magnética (MRI) luego de seis meses de tratamiento (la media del porcentaje del cambio de volumen cerebral fue de -0.22 con fingolimod vs. -0.34 con placebo; p=0.006). En el FREEDOMS II, hubo una reducción de pérdida de volumen cerebral del 39% (la media del porcentaje del cambio de volumen fue de - 0.23 con fingolimod vs. - 0.38 con placebo; p=0.012) a los seis meses.1

“La enfermedad no es exclusivamente desmielinizante como se la definía años atrás; tiene un daño axónico independiente y que no es tan tardío como se pensaba. Una  forma (indirecta pero precoz) de detectarlo es midiendo el volumen cerebral por Resonancia magnética”, explica el doctor Cáceres. Y abunda: “Fingolimod tiene un gran impacto en este sentido. Llama la atención la reducción de la atrofia o disminución del volumen cerebral que consigue, lo que es muy significativo en estadios muy precoces de la enfermedad. Existe abundante evidencia que correlaciona a la atrofia o la disminución del volumen cerebral con la presencia de deterioro cognitivo (presente en alrededor del 50% de estos pacientes)”.

Fingolimod es el primero de una nueva clase de medicamentos para el tratamiento de la EM conocidos como moduladores del receptor de esfingosina 1-fosfato (S1P). Esta novedosa droga evita que los linfocitos T salgan de los ganglios linfáticos y pasen al torrente sanguíneo; de esta forma, se protege al sistema nervioso central del ataque de esas células del sistema inmunológico, una de las causas del fenómeno inflamatorio típico de la EM.

En los estudios clínicos TRANSFORMS y FREEDOMS, que evaluaron la seguridad y la efectividad de fingolimod, los efectos adversos más comunes fueron dolor de cabeza, aumentos de enzimas hepáticas, influenza, diarrea, dolor de espalda y tos. Otros efectos adversos relacionados con Fingolimod incluyen una reducción del ritmo cardíaco transitoria y generalmente asintomática y bloqueo atrioventricular al inicio del tratamiento, leve aumento de la presión arterial, edema macular, y broncoconstricción leve. [8] [9] Como ocurre con otros medicamentos, su uso está contraindicado durante el embarazo.